Injektionsbehandlung an der Lendenwirbelsäule

Injektionstherapie an der Lendenwirbelsäule

Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Prinzip
Posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums (ggf. gemischt mit Steroiden) in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes.

Einstichwinkel und Führung der Nadel sind durch topografisch-anatomische Palpationspunkte bestimmt. Der wesentliche Unterschied zu den Techniken von Reischauer (1953) und Macnab (1971) besteht darin, daß keine sagittale, sondern eine schräge Nadelrichtung gewählt wird. Durch eine Einstichstelle 8-10 cm lateral der Mediallinie und Vorschieben der Nadel in einem Winkel von etwa 60 Grad erzielt man immer Knochenkontakt im posterolateralen Anteil des Lendenwirbels.

Indikation
Hauptindikation für die LSPA stellen alle akuten und chronischen lokalen sowie radikulären Lumbalsyndrome dar. Aber auch Reizzustände im lumbalen Bewegungssegment, hervorgerufen durch osteoporotische Sinterungen, Spondyloly-sen, tumorbedingte Schmerzen, Spinalkanalstenosen und entzündliche Veränderungen, vor allem im Bereich der Wirbelgelenkkapsel, sprechen gut auf diese Behandlungsmethode an.

Technik
Die Nadellänge beträgt je nach Weichteilmantel 10-15 cm, in der Regel 12 cm. Die Foramina intervertebralia der unteren Lendenwirbelsäule erreicht man am besten von einer Einstichstelle, die 8 cm seitlich der Mediallinie in Höhe der Darmbeinkämme liegt.

Je nach betroffener Wurzel wählt man dann in der 60° Winkel-Position, in der Vertikalebene verschiedene Winkelgrade. Zur Infiltration der L3 Wurzel führt man die Nadel mit einer 0°Grad Winkeleinstellung ein bis zum Knochenkontakt.

Für die L4 Wurzel wählt man eine 30°Grad Eistellung in der Vertikalebene. Man führt die Nadel oberhalb des Querfortsatztes L5 1-2 cm weiter bis zum Knochenkontakt. Die Nadelspitze liegt dann an der seitlichen Facette, unmittelbar neben dem Foramen intervertebrale bzw. an der Wirbelkörperseitenwand. Hier verlaufen neben dem Ramus ventralis die abgehenden Äste des Ramus dorsalis, Ramus meningeus und der Ramus communicans zum Grenzstrang.

Zur Infiltration der austretenden Wurzel L5 im Foramen intervertebrale L5/S1 senkt man die Nadelspitze weiter unter den Querfortsatz L5, gleibedeutend mit einer Anwinkelung in der Vertikalebene um etwa 50°-60° Grad. Die Nadel wird vorgeschoben bis zum Knochenkontakt am lateralen Wirbelkörper bzw. an der seitlichen Facette.

Wie CT-kontrollierte Spinalnervenanalgesien gezeigt haben, diffundiert die Injektionslösung durch das Foramen intervertebrale auch zur traversierenden S1 Wurzel, und zwar an der Stelle, an der sie an der diskalen Ebene von der Bandscheibe L5/S1 ggf. bedrängt wird.

Während des Vorschiebens der Nadel, vor allem in der Endphase, sind ständig Aspirationsversuche vorzunehmen, denn es besteht die Möglichkeit, daß man im Foramen intervertebrale eine Wurzeltasche punktiert. Beim Kontakt mit der Nervenwurzel gibt der Patient einen blitzartigen, ins Bein ausstrahlenden Schmerz an. Durch langsames Vorgehen unter ständigen Injizieren und Aspirieren kann man dieses unangenehme Phänomen weitgehend vermeiden. Deswegen empfiehlt es sich für die Injektion insgesamt 10 ccm einer niedrig konzentrierten Lokalanästhesielösung zu nehmen, weil am Ende für die eigentliche Injektion vor Ort in der Regel nur noch 4-5 ccm zur Verfügung stehen. Bei endgültiger und gesicherter Nadellage kann man, je nach klinischer Situation, ein länger anhaltendes Lokalanästhetikum (Bupivacain) oder (und) ein Glucocorticoid (z. B. 10 mg Triamcinolon) hinzufügen.

Wirkung der LSPA
Trotz der Applikation des Lokalanästhetikums von posterolateral erreicht man indirekt über den Ramus meningeus auch Nozizeptoren am hinteren Längsband, in dorsalen Anulus fibrosus und in der Wirbelgelenkkapsel. Wie unsere Kontrastmitteluntersuchungen im CT gezeigt haben, diffundiert ein Teil der injizierten Lösung zu den proximalen Anteilen des Spinalnerven unter Einbeziehung sowohl des Spinalganglions, als auch des Ramus communicans. Nur ein Teil der injizierten Lösung gelangt durch das Foramen intervertebrale in den Epiduralraum.

Nach der paravertebralen lumbalen Spinalnervenanalgesie verspürt der Patient eine Minderung seiner Rücken- und Beinschmerzen, die bei Verwendung einer 0,5-1 %igen Lokalanästhesielösung durchschnittlich 3 1/5 Stunden anhält. Dazu kommt in etwa 50 % der von uns befragten Patienten (Krämer, 1997) ein ausgeprägtes Entspannungsgefühl mit subjektiv empfundener Erwärmung im Rücken und im betroffenen Bein. Mit vorübergehenden Lähmungserscheinungen bzw. Lahmheitsgefühlen im Bein ist in 8% der Fälle zu rechnen. Man muß den Patienten vorher darauf aufmerksam machen und entsprechende Vorkehrungen treffen.

Das Ziel der LSPA ist nicht die vollständige Analgesie und Paralyse lumbaler Spinalnerven, wie zur Operationsvorbereitung, sondern eine Schmerzreduktion und Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen im lumbalen Bewegungssegment.

 

Radikulografie

Prinzip
Darstellung und Betäubung der Spinalnervenwurzel paravertebral, unmittelbar nach Austritt aus dem Foramen intervertebrale.

Diese Form der lokalen Injektion als einmalige Applikation dient einerseits als diagnostische lokale Injektion zur Identifikation der betroffenen Nervenwurzel, andererseits zur Differentialindikation bei operativem Vorgehen mit der Fragestellung, ob neben einer Fusion zusätzlich eine Wurzeldekompression in Frage kommt.
Ursprünglich von Macnab (1971) als diagnostische Maßnahme gedacht, wurde diese Art der perineuralen Infiltration später von van Akkerveeken (1989) auch zu therapeutischen Zwecken genutzt.

Technik
Der Patient befindet sich in Bauchlage mit einem Kissen unter dem Bauch zur Entlordosierung der LWS.
Unter Bildwandlerkontrolle im OP wird eine lange dünne Punktionskanüle, bis zum Querfortsatz L5 und dann bis zur darüber- (L4) oder darunterliegenden Nervenwurzel L5 vorgeschoben. Nach Auslösen der typischen Schmerzausstrahlung (Memory Pain) erfolgt das Auffüllen des perineuralen Schlauches mit Kontrastmittel zur Sichtung der Nadellage und zur Bestätigung der korrekten Wurzeletage. Anschließend wird die Nadel minimal zurückgezogen und es werden nach Aspiration 2-5 ccm Lokalanästhetikum perineural infiltriert, um den hervorgerufenen Schmerz wieder auszuschalten. Falls die Operation nicht unmittelbar geplant ist, kann man auch 10 mg Kortisonkristallsuspension injizieren.

 

Lumbale Facetteninfiltrationen

Prinzip
Ausschaltung von Nozizeptoren in den lumbalen Wirbelgelenkkapseln durch vorübergehende Blockade mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden.

Indikation
Beschwerden, die von den Wirbelgelenken ausgehend, d. h. Facettensyndrome, Hyperlordose-Kreuzschmerzen, pseudoradikuläre Syndrome.

Technik
Der Patient sitzt oder befindet sich Bauchlage mit einem Kissen unter dem Bauch zur Entlordosierung der LWS. Die Wirbelgelenkkapseln erreicht man durch vertikales Vorschieben einer dünnen 6-8 cm Kanüle, 2-2,5cm paravertebral zwischen den Dornfortsätzen. Wenn die Kanülenspitze im Gelenk oder in der Gelenkkapsel landet, gibt der Patient seinen typischen ausstrahlenden Schmerz an. Eine intraartikuläre Nadellage ist nicht erforderlich, eine periartikuläre-perikapsuläre Infiltration ist in der Regel völlig ausreichend.

Die unteren 4 oder 6 lumbalen Wirbelgelenke werden meist gleichzeitig infiltriert. Man nimmt jeweils 2 ml eines Lokalanästhetikums mit Cortisonkristallsuspension. Bei Injektionen in kürzeren Abständen beschränkt man sich auf ein Depot Lokalanästhetikum. Im Zusammenhang mit Facetteninfiltrationen muß immer eine Flexionstherapie zur Entlordosierung der LWS durchgeführt werden: z.B. Stufenlagerung und Übungen aus der Entlastungshaltung, Flexionsorthese.

Nach Sicherung der Nadelspitzenlage und Kontrastmittelinjektion mit epiduraler Ausbreitung erfolgt die Infiltration des Antiphlogistikums in den Epiduralraum (ohne Bildwandlerkontrolle). Eine Injektion unter Röntgenbildwandlerkontrolle ist bei dieser Technik und einiger Übung nicht erforderlich. Um den dorsalen Wirbelgelenkkomplex zu erreichen kann man die Facetteninfiltration unter gleichzeitiger sonografischer Kontrolle durchführen (Grifka, 1992).

 

Ligamentäre Infiltration am Iliosakralgelenk (ISG-Block)

Prinzip
Ausschaltung von gereizten Nozizeptoren an den Übergängen vom Band zum Knochen an dem dorsalen Bandapparat der Sakroiliakalgelenke und an den Ansätzen des Lig. Iliolumbale.

Indikation

  • ISG-Blockade
  • Lokale Lumbalsyndrome
  • ISG-Syndrome
  • Pseudoradikuläre Lumbalsyndrome
  • Begleitend zur Chirotherapie
  • Sakroiliitis

Technik
Den dorsalen Bandapparat im ISG Bereich erreicht man am besten von einer Einstichstelle, die genau in der Medianlinie in Höhe der gleichseitigen Spina iliaca posterior superior (SIPS) und des Dornfortsatzes S1 liegt.

Anschließend erfolgt der Einstich der Spritze über der markierten Stelle in einem Winkel von ca. 45° zum Hautniveau.

Sichere Verteilung des LA im gesamten dorsalen Bandapparat des ISG bei ligamentären-knöchernen Kontakt der Nadel bei entsprechendem Absenken und Abheben der Spritze.

Wirkung
Wird der Bandapparat am Iliosakralgelenk durch Zug oder Druck einem länger anhaltenden Reiz ausgesetzt, das auch im Rahmen eines Blockierungsgeschehens entstehen kann, werden die Nozizeptoren an den Übergängen vom Band zum Knochen aktiviert und führen öfter zu lokalen oder pseudoradikulären Wirbelsäulen- oder ISG-Syndrome. Während die beschriebene ligamentäre Infiltration im ISG Bereich keine großen Schwierigkeiten bereiten sollte, ist die intraartikuläre Injektion eines Iliosakralgelenkes schwieriger und sollte am besten unter Bildwandlerkontrolle stattfinden. Allerdings ist diese Injektion einer besonders strengen Indikationsstellung unterworfen, weil gerade im Bereich des ISG sich eine ligamentäre-periartikuläre Infiltration häufig als ausreichend erweist.

 

Lumbale epidurale Schmerztherapie

Es gibt mehrere Möglichkeiten, den lumbalen Epiduralraum mit einer Kanüle zu erreichen:

Der interlaminäre Zugang wird in der Anästhesie für die lumbale spinale- und peridurale Anästhesie gebraucht. Periduralkatheder werden interlaminär eingeführt. Abgesehen von den Fehlern und Gefahren, die von einer länger dauernden Kathederbehandlung ausgehen (Donner, 1995), besteht der wesentliche Nachteil für die orthopädische Schmerzbehandlung darin, dass die Patienten nicht an vielen Maßnahmen des physiotherapeutischen Begleitprogramms teilnehmen können. In der orthopädischen Schmerztherapie verwendet man deswegen epidurale Einzelinjektionen in der sog. "Single shot" Technik. Gebräuchlich ist der interlaminäre Zugang für die konventionelle epidurale Injektion mit der "loss of resistance" Technik oder als epidural- perineurale Injektion in der neuen 2-Nadeltechnik für den anterioren Epiduralraum.

Der Zugangsweg über den Hiatus sakralis ist in der Schmerztherapie weit verbreitet und wird vor allem bei unteren lumbalen Wurzelsyndromen genutzt (Bush, 1991).
Grundsätzlich besteht noch die Möglichkeit, den lumbalen Epiduralraum indirekt über die Bandscheibe bei einem dorsal perforierten Anulus fibrosus zu erreichen. Wir machen von dieser Möglichkeit Gebrauch, wenn sich bei der Diskografie ein Kontrastmittelabfluß in den Epiduralraum zeigt und die geplante Chemonukleolyse nicht in Frage kommt. Das in diesen Fällen intra-diskal applizierte Kortison fließt aus der Bandscheibe direkt in den ventralen Epiduralraum in den Bereich, in dem die Nervenwurzel komprimiert wird.
Der Zugang zum lumbalen Epiduralraum über das Foramen intervertebrale ist nur unter CT-Kontrolle möglich und bleibt Einzelsituationen z.B. beim therapeutischen Postdiskotomiesyndrom mit Kompression der austretenden Nervenwurzel vorbehalten.

 

Epidurale-sakrale Injektion

Prinzip
Injektion in den lumbalen Epiduralraum über den Hiatus sakralis. Man benutzt diesen Zugang, z.B. um den unteren Teil des Plexus sakralis mit einer Lokalanästhetikum zu infiltrieren. Die so herbeigeführte Unempfindlichkeit beschränkt sich im allgemeinen auf die Wurzel S3-S5 im Sinne einer Reithosenanästhesie. Das injizierte Mittel z. B. eine NaCl- und Kortisonkristallsuspension, kann aber auch bei Hochlagerung des Beckens höher steigen und im Periduralraum der unteren LWS seine Wirkung entfalten.

Indikation
Sie ergibt sich in erster Linie bei Coccygodynie oder bei S1-Ischialgie und postoperativen Beschwerden im Rahmen eines Postdiskotomie- oder Postfusionssyndroms.

Technik
Der Sakralkanal ist die Fortsetzung des Canalis vertebralis. Er beginnt in Höhe des 1. Sakralwirbels und endet zwischen Os sacrum und Os coccygeum. Seine Begrenzung nach dorsal sind die verschmolzenen Quer-und Dornfortsätze der ersten 4 Sakralwirbel und deren Periost und nach ventral das Periost der 5 Sakralwirbelkörper.

Epidurale-sakrale Injektion

Die Gelenkfortsätze des 5. Sakralwirbels bilden die Cornua sacralia. Der Hiatus sacralis, die Austrittspforte des Sakralkanals liegt zwischen den beiden Cornua sacralia. Die Cornua sacralia sind beim schlanken Patienten gut zu tasten.

Der Hiatus sacralis befindet sich an der kaudalen Spitze eines aus der Verbindungslinie der Spinae iliacae posteriores superiores (SIPS) abgeleiteten gleichseitigen Dreiecks. Das ist unter anderem eine Orientierungshilfe zum Aufsuchen der Einstichstelle z.B. beim adipösen Patienten.

Eine 8-10 cm lange Punktionsnadel wird in Seit- oder Knieellenbogenlage durch die bindegewebige Anschlußplatte in den Sakralkanal vorgeschoben. Durch Aspiration überzeugt man sich davon, daß weder Blutgefäße, noch der liquorhaltige Subarachnoidalraum punktiert sind.

Wirkung der Epiduralen-sakralen Injektion
Vor allem im Rahmen der Behandlung von Postdiskotomie- oder Postfusionssyndrome setzen wir die Epiduralanästhesie über den Hiatus sacralis (Kaudalanästhesie) ein. Der Hiatus sacralis ist der einzige Zugang zum lumbalen Epduralraum beim Zustand nach Fusion, wenn der interlaminäre Zugang durch Knochenspäne verlegt ist.

Der Nachteil der sakralen Technik besteht darin, daß man größere Mengen applizieren muß, um u.a. auch die betroffenen Nervenwurzeln in der gewünschten Konzentration zu umfluten. Bildwandlerkontrollierte sakrale epidurale Injektionen mit Kontrastmittel zeigten dementsprechend eine gleichmäßige Verteilung der injizierten Flüssigkeit im Epiduralraum mit größeren Ansammlungen, vor allem im unteren LWS- Abschnitt.

Ein weiterer Nachteil der sakralen Technik ist der tiefe Sitz der Kanüle in der Analfalte und das damit verbundene höhere Infektionsrisiko.

 

Epidurale-dorsale Injektion

Prinzip
Injektion durch das interlaminäre Fenster in den dorsalen Epiduralraum des betroffenen lumbalen Bewegungssegments. Der interlaminäre Zugang mit einer Injektionskanüle zum dorsalen Epiduralraum des lumbalen Wirbelkanals ist sowohl in der Anästhesie zur Durchführung einer Periduralanästhesie, als auch in der orthopädischen Schmerztherapie zur Behandlung lumbaler Wurzelsyndrome üblich. Anders als bei der Periduralanästhesie, bei der eine vollständige Ausschaltung der Schmerzempfindung durch Umflutung primär gesunder Nervenwurzeln mit einer höher konzentrierten Lokalanästhetikum über einen Periduralkatheder erzeugt wird, ist das Ziel der orthopädischen Schmerztherapie die Umflutung bedrängter Nervenwurzeln durch wiederholte Einzelinjektionen mit einem Antiphlogistikum ggf. unter Zusatz eines niedrig konzentrierten Lokalanästhetikums zur Reduktion der Schmerzempfindlichkeit

Indikation
Mit der dorsal/interlaminären Injektionstechnik erreicht man gleichzeitig mehrere Wurzeln, ggf. auch auf beiden Seiten. Hauptindikation stellen deswegen zentrale Spinalkanalstenosen und polyradikuläre Syndrome dar.

Technik
Je nach betroffener Wurzel wählt man den interlaminären Zugang L5/S1, L4/L5 oder höher. Bei Spinalkanalstenose nehmen wir meistens L3/L4 oder L4/L5. Die a.p.-LWS-Aufnahmen sollte man am Bildschirm vor sich haben, um das interlaminäre Fenster des entsprechenden Segments zu sehen, und ob es seitendifferent konfiguriert ist. Bei einem nicht vorhandenen Interlaminarspalt, z. B. durch Überlappung der Laminae wählt man von vorne herein die besser zugängliche Nachbaretage. Für eine gezielte segmentale/epidurale Injektion geht man wie bei der Lumbalpunktion vor: Beim sitzenden Patienten schiebt man eine mandrinhaltige Nadel (oder direkt das Spritzennadelsystem) zwischen den Dornfortsätzen des betroffenen Segments durch das Ligamentum flavum bis zum Periduralraum vor. Die Dura sollte nicht durchstoßen werden. Um nicht den Durasack zu punktieren, entfernt man kurz vor oder bei der Perforation des Ligamentum flavum den Mandrin, setzt eine flüssigkeitsgefüllte Spritze auf und schiebt die Nadel unter fortgesetztem Stempelandruck vor, bis der Injektionsandruck plötzlich nachläßt (loss of resistance). Bei gesicherter Nadellage werden Kochsalzlösung mit Kortisonkristallsuspension und ggf. Lokalanästhetika injiziert.

Epidurale-dorsale Injektion

Der Nachteil der dorsalen/epiduralen Injektionstechnik besteht darin, dass man größere Mengen applizieren muss, um u.a. auch die betroffenen Nervenwurzeln in der gewünschten Konzentration zu umfluten. CT-kontrollierte dorsal/epidurale Injektionen mit Kontrastmittel zeigten dementsprechend eine gleichmäßige Verteilung der injizierten Flüssigkeit im Epiduralraum mit größeren Ansammlungen, vor allem im dorsalen Abschnitt.

 

Epidurale perineurale Injektion

Prinzip
Injektion geringer Mengen von Steroiden und Lokalanästhetika in den ventrolateralen Epiduralraum über einen schrägen interlaminären Zugang mit Doppelnadeltechnik.

Indikation
Monoradikuläre lumbale Wurzelreizung durch verlagertes Bandscheibengewebe und (oder) durch knöcherne Bedrängung bei lateraler Spinalkanalstenose. Die Technik erlaubt außerdem eine gezielte periradikuläre Infiltration bei Wurzelirritation durch postoperative Narben (Postdiskotomiesyndrom).

Technik
Die Injektion wird am sitzenden Patienten durchgeführt. Eine Introducerkanüle wird 1 cm unterhalb und 1 cm kontralateral in einem Winkel von 10-20° schräg bis zum Ligamentum flavum bzw. kurz davor vorgeschoben. In die Introducerkanüle wird eine 12 cm lange 29-G-Kanüle durchgeschoben, bis man mit der Nadelspitze einen Knochenkontakt verspürt. Bei frühem Knochenkontakt (Lamina) muß der Einstichwinkel je nach Situation in der Frontal- oder Sagittalebene verändert werden.

Epidurale perineurale Injektion

Es empfiehlt sich, ebenso wie bei der dorsalen Injektionstechnik, eine LWS a.p.-Aufnahme des Patienten vor sich zu haben, um das interlaminäre Fenster in seiner Ausdehnung zu sehen. Etwa 20 % der Patienten geben eine leichte Schmerzausstrahlung an, die sich jedoch bei der Verwendung der dünnen 29-G-Kanüle in Grenzen hält. Injiziert werden 1 ccm Lokalanästhetikum (Naropin 2mg/ml bzw. Chirocain 2,5 mg/ml, sowie 5 mg Triancinolon). Für die Ausbildung (Lernkurve) und zur wissenschaftlichen Dokumentation kann man diese Injektion unter CT-Kontrolle durchführen.

Relativ kleiner infradiskaler Prolaps mit Druck auf die rechte S1- Nervenwurzel, die im Vergleich zur gegenüberliegenden Seite abgeplattet erscheint. Der Wirbelkanal ist normal weit und epidural von ausreichend Fett (hell) ausgefüllt. Durch Abschwellen der Nervenwurzel und Schrumpfen des Prolaps bestehen gute Aussichten für einen Erfolg durch nichtoperative Maßnahmen, wie z. B. durch eine epiduralperineurale Injektion.

Wirkung der epiduralen perineuralen Injektion
Bei Applikation in den anterolateralen Epiduralraum erreicht man in den Segmenten L4/L5 und L5/S1 die aus dem Durasack austretenden Spinalnervenwurzeln im lateralen Rezessus. Das Lokalanästhetikum gelangt außerdem durch Übertritt in das Foramen intervertebrale zum Spinalganglion. Die geringen Mengen des niedrig konzentrierten Lokalanästhetikums erzielen in der Regel eine Minderung der Rücken- und Beinschmerzen, ohne motorische Störungen. Mit vorübergehenden Lähmungserscheinungen bzw. Lähmungsgefühlen im Bereich ist in unter 5% der Fälle zu rechnen. Man muß den Patienten darauf aufmerksam machen und entsprechende Vorkehrungen treffen.

Das Ziel der epidural/perineuralen Injektion ist nicht die vollständige Analgesie und Paralyse der epidural verlaufenden Spinalnerven, wie etwa zur Operationsvorbereitung, sondern eine Schmerzreduktion und Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen im lumbalen Bewegungssegment, direkt am Ort der Schmerzentstehung.