Halswirbelsäule - Spezielle Therapie von Schmerzen

Lokale Schmerzsyndrome an der Halswirbelsäule

Definitionsgemäß sind die Schmerzen beim lokalen HWS-Syndrom auf die Halsregion beschränkt, d. h., es erfolgt keine Ausstrahlung in den Arm oder in den Kopf.

Schmerzen beim lokalen Cervicalsyndrom werden dort empfunden, wo sie auch entstehen. Es handelt sich somit um ein nozizeptor-bestimmtes Krankheitsbild.

Betroffen sind die Nozizeptoren in den Kapseln der Wirbelgelenke, am hinteren Längsband und an den Prozessus uncinati. Sekundär werden Nozizeptoren der Muskelansätze und der Muskeln selbst im HWS-Bereich mit einbezogen. Ursachen sind Segmentlockerungen und Funktionsstörungen der cervicalen Bewegungssegmente.

Es handelt sich um Schmerzen, die allein durch positionsabhängige Schulter-/Nackenschmerzen, Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule charakterisiert sind. Die Symptome können akut einsetzen, etwa durch die abrupte Drehbewegung des Kopfes, aber auch schleichend ohne besondere Ursache. Häufig werden Unterkühlung und Zuglufteinwirkung in der Anamnese angegeben. Bei der Untersuchung kann der Patient seine Schmerzausgangspunkte ziemlich genau lokalisieren. Sie liegen im Versorgungsgebiet der Rr. dorsales am oberen Trapeziusrand, vom Occiput bis zum Acromioclavikulargelenk, wenn die kranialen Segmente der HWS betroffen sind.

Bei einer Irritation der unteren cervicalen Bewegungssegmente kann eine neuralgiebestimmte Komponente hinzu kommen, wenn Schmerzen zwischen den Schulterblättern angegeben werden, die durch den Ramus dorsalis vermittelt sind. Neben den typischen Schmerzpunkten findet sich ein mehr oder weniger ausgeprägter Hartspann der gesamten Schulter-/Nackenmuskulatur mit Bewegungseinschränkung der HWS. Bei akuten Schmerzsyndromen wird sofort über die motorische Reaktion eine Schonhaltung mit leichter Kopfvorneigung und Rotation eingenommen. Diese Haltung sollte nicht durchbrochen werden, weil sie einen Schutzreflex darstellt um eine weitere Irritation der Nozizeptoren zu verhindern.

Schmerztherapie beim akuten lokalen Cervicalsyndrom

Die Schmerzen müssen sofort behandelt werden, um einen Chronifizierungsprozeß zu vermeiden. Peripher wirkende Analgetika sollen Nozizeption und Schmerzweiterleitung schon am Entstehungsort blockieren. Zum Einsatz kommen in erster Linie NSAR peros, gegebenenfalls als Infusion. Parallel dazu empfehlen sich lokale Infiltrationen der Wirbelgelenke, Facetteninfiltrationen sowie der Muskelansätze am Occiput, Schulterblattrand und am Acromioclavikulargelenk. Hinzu kommen Kälteanwendungen in der Akutphase, Wärmeanwendungen bei längerdauernden Beschwerden. Ergänzend erfolgen je nach Schwerpunkt der Symptomatik manuelle Therapie mit Traktion in Richtung der Entlastungshaltung, vorübergehendes Tragen einer Halskrawatte, um schmerzauslösende Kopfstellungen, vor allem nachts zu verhindern, begleitende psychologische Therapie sowie das Haltungs- und Verhaltenstraining der Rückenschule von Anfang an.

Gerechtfertigt sind alle Verfahren, die dem Patienten den akuten Schmerz nehmen und seinen Lebensrhythmus nicht stören, d. h. er sollte nachts schlafen können und seinem Tagesgeschäft - wenn auch etwas eingeschränkt - nachgehen können. Unter diesem Aspekt entfallen alle Verfahren, die eine allgemeine Dämpfung bewirken (zentrale Analgetika) oder Bettruhe zur Grundlage haben. Im Vordergrund stehen lokale Anwendungen im Nozizeptorbereich.

Der behandelnde Arzt sollte Methoden anwenden, die er am besten beherrscht und die die genannten Voraussetzungen erfüllen.

Schmerztherapie beim chronischen lokalen Cervicalsyndrom

Eine Chronifizierung kündigt sich an, wenn die Schmerzen über Wochen und Monate anhalten. Da die Patienten vor allem nachts keine Ruhe finden, treten schon bald psychische Begleiterscheinungen auf. Der Schmerz ändert seinen Charakter und ist im weiteren Verlauf ständig vorhanden. Aus den zunächst punktuellen Schmerzen am Hinterhaupt und zwischen den Schulterblättern entwickelt sich ein diffuser Schmerz, der sich über die gesamte Schulter-/Nackengegend erstreckt. Die dauernde Anspannung des Trapezius, Levator scapulae und der Musculi rhomboidei führt zu Insertionstendopathien am Occiput, am oberen Schulterblattrand und am Acromioclavikulargelenk. Da die Schulter über die proximalen Extremitätenmuskeln sekundär in den Prozeß mit einbezogen wird, kommt es auch hier im Rahmen der Chronifizierung zu Schmerzen, die sich u.U. verselbständigen können.

Die vegetative Reaktion wird in erster Linie durch den Halsgrenzstrang des Sympathikus vermittelt, der in der Unkovertebralregion irritiert wird. Die vegetative Reaktion macht sich mit lokalen Parästhesien, Durchblutungsstörungen sowie Wärme-/Kältegefühl bemerkbar.

Wenn die Schmerzen beim Cervicalsyndrom über Wochen und Monate anhalten, ändern sich die klinische Symptome und ihre psychischen Begleiterscheinungen. Letztere treten in den Vordergrund und erfordern eine bevorzugte Behandlung. Im Vordergrund der Therapie stehen Wärmeanwendungen, Bewegungsübungen und lokale Infiltrationen der Schmerzausgangspunkte. Mit der Applikation von Analgetika sollte man bei chronischen Schmerzzuständen zurückhaltend sein.

Beim chronischen Cervicalsyndrom gilt es in erster Linie, den Circulus vitiosus Schmerz-Muskelverkrampfung-Fehlhaltung-Schmerz von der muskulären Seite her zu durchbrechen. Geeignet hierfür sind Massagen, Elektrotherapie, Infiltrationen des Muskels mit einem Lokalanästhetikum und allgemeine muskelentspannende Maßnahmen. Hierzu zählt in erster Linie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (1938). Die ursprünglich sinnvolle Tonuserhöhung der Muskulatur hat sich im Verlauf eines chronisch-rezidivierenden Cervicalsyndroms über den Circulus vitiosus verselbständigt und ruft seinerseits Schmerzen durch andauernde Muskelanspannung und Insertionstendopathien hervor.

Bewegungsprogramm

Zum Bewegungsprogramm beim chronischen Schmerzsyndrom der Halswirbelsäule gehören alle Bewegungen, die sich entfernt von der Halswirbelsäule abspielen und möglichst keine axialen Erschütterungen des Achsenorgans hervorrufen. Dazu zählen vor allem Standradfahren, Schwimmen aus der Entlastungshaltung und alle gymnastischen Übungen in Rückenlage bzw. im Schrägsitz. Laufen und Radfahren auf der Straße sind vorerst wegen der damit verbundenen Erschütterungen nicht zu empfehlen. Gleiches gilt für Haus- und Gartenarbeit, weil hier unwillkürlich kurzfristig Rückneigungs- und Rotationsbewegungen der Halswirbelsäule auftreten.

Bei allen Sportarten mit Überkopfbewegungen ist Vorsicht geboten: Tennis, Volleyball, Badminton. Beim Tennis kann man z. B. zunächst wieder mit dem Grundlinienspiel, ohne Aufschläge beginnen. Genaue Anweisungen gibt der Sportphysiotherapeut.

Psychologische Komponenten beim chronischen Cervivalsyndrom

Bei chronischen Schmerzen, die von der Halswirbelsäule ausgehen, wirken mehrere psychische Faktoren zusammen:

Da das Krankheitsgeschehen sich in unmittelbarer Nähe des zentralen Nervensystems abspielt, tritt bei den Patienten erhöhte Besorgtheit und Ängstlichkeit ein. Katastrophisierende Kognitionen, wie Gedanken an dauernde Behinderung und drohende Querschnittslähmung kommen auf. Diese werden noch verstärkt, wenn der Arzt Röntgenbilder mit Knochenausziehungen oder - noch gravierender - MRT-Abbildungen mit dorsalen Protrusionen zeigt, die auf das Rückenmark drücken oder drücken können.

Es ist eine wichtige Aufgabe des Arztes in der Anfangsphase, die pathologisch-anatomischen Zusammenhänge möglichst anhand eines Modelles zu erläutern, auf den vorübergehenden Charakter des Leidens mit dem positiven Ausgang zur wohltuenden Teilversteifung der Wirbelsäule im Alter hinzuweisen. Er muß deutlich machen, daß Querschnittslähmungen durch degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule mit Protrusionen und spondylotischen Ausziehungen praktisch nicht vorkommen. Das cervicomeduläre Syndrom mit Rückenmarkskompression zählt zu den absoluten Ausnahmen im Rahmen degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen und sollte bei Patienten mit chronischem Cervicalsyndrom nicht erwähnt werden.

Umgekehrt ist auch ein Bagatellisieren bzw. Nicht-Beachten der Schmerzen und schmerzauslösenden Faktoren nicht angebracht. Die sensibilisierten Nozizeptoren in der Schulter-/Nackengegend werden schon bei geringen Fehlhaltungen mit Rückneigung und Rotation gereizt. Eine primäre Beteiligung psychischer Komponenten kann ausgeschlossen werden, wenn Patienten nachts dadurch aufwachen, daß ihr Kopf unwillkürlich eine Haltung eingenommen hat, die zu einer Hyperlordose und Rotation der Halswirbelsäule führt. Beim chronischen Cervicalsyndrom spielt der durch Streßeinwirkung modulierte Circulus vitiosus von Schmerz und Muskelkontraktion eine wichtige Rolle. Patienten berichten häufig von einer Schmerzintensivierung bei beruflicher oder privater Streßbelastung. Die verstärkten Schmerzen werden dann in der Nackenmuskulatur und aufsteigend als Spannungskopfschmerzen erlebt. Die erhöhte Häufigkeit von Nacken- und Kopfschmerzen, zusammen mit der verminderten Leistungsfähigkeit in Belastungssituationen führt oft zu einer Steigerung der Depressivität. Zur Vorbeugung bzw. Unterbrechung dieser Entwicklung muß rechtzeitig die Teilnahme an einem muskulären Entspannungsprogramm eingeleitet werden.

Wenn der pathologische Muskeltonus nachgelassen hat, sind entsprechende vorsichtige Bewegungsübungen im schmerzfreien Bewegungsspielraum angebracht. Durch ein entsprechendes Training der Haltung und Verhaltensweise im Rahmen der Rückenschule sind alle Bewegungen und Haltungen unbedingt zu vermeiden, die zu einem erneuten nozizeptiven Input führen könnten. Hierzu zählen beim chronischen Cervicalsyndrom in erster Linie Reklinations- und Rotationsbewegungen der Halswirbelsäule. Auch Unterkühlungen der Schulter-/ Nackengegend und psychische Anspannungen können den Chronifizierungsprozeß aufrecht erhalten.

Schmerztherapie beim Cervicobrachialsyndrom (CBS)

Ausstrahlende Schmerzen in den Arm, die einem Dermatom zuzuordnen sind, sprechen für ein neuralgiebestimmtes Krankheitsbild. Es ist in erster Linie der Ramus ventralis des Spinalnerven betroffen. Das cervico-brachiale Syndrom wird entweder durch einen Diskusprolaps oder durch harte, knöcherne Konstriktionen am Prozessus uncinatus hervorgerufen. Knöcherne Bedrängungen sind wesentlich häufiger. Klinische Bedeutung erlangt die Kombination Segmentlockerung und unkovertebraler Osteophyt.

Die klinischen Symptome setzen in der Regel allmählich ein und werden durch eine positionsabhängige, dermatombezogene Brachialgie bestimmt. Die afferenten Fasern im Spinalnerven müssen erst zu Nozizeptoren umfunktioniert werden. Charakteristisch ist der nächtliche Schmerz, der mit Ameisenkribbeln und Taubheitsgefühl im Dermatom einhergeht. Typisch ist ein chronisch-rezidivierender Verlauf. Durch äußere Einwirkungen (Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule) Haltungskonstanz in ungünstiger Stellung (Schreibtischarbeit, Fernsehen), kann das Syndrom akzentuiert werden.

Beim C6-Syndrom erfolgt eine Ausstrahlung der Schmerzen zum Daumen, u.U. mit Abschwächung des Bizepssehnenreflexes. Charakteristisch für das C7-Syndrom ist die Ausstrahlung zum Mittelfinger, u.U. mit Trizepsmuskelschwäche und Abschwächung des Trizepsreflexes mit Daumenballenatrophie. Beim C8-Syndrom erfolgt die Schmerzausstrahlung zur Kleinfingerseite, u.U. mit motorischen Störungen der Fingerbeuger und der Muskeln des Kleinfingerballens.

Die Chronifizierung des cervico-brachialen Syndroms ist schon durch das Krankheitsbild als solches gegeben. Beim CBS handelt es sich um eine primär chronische Erkrankung. Die Umwandlung eines primär überleitenden Nerven in einen Nerven mit Nozizeptorfunktion bedeutet schon Chronizität.

Je länger der Zustand anhält, um so geringer ist die Chance durch einfache Maßnahmen, wie Manipulation, Traktion oder eine Wurzelblockade das Schmerzgeschehen kurzfristig zu bessern. Die dauernde Irritation des Nerven führt zu sekundären Erscheinungen mit motorischer und vegetativer Reaktion. Im Laufe der Zeit treten zentrale Veränderungen der Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung auf, so daß u.U. Charakteristika wie Positionsabhängigkeit und Tages-/Nachtrhythmus verloren gehen und der Schmerz ständig empfunden wird. Psychische Begleiterscheinungen bleiben nicht aus. Wie beim lokalen Schmerzsyndrom macht sich die Chronifizierung auch durch sekundäre Muskelverspannungen, Insertionstendopathien und Fehlhaltungen in der Schulter-/Nacken-/Armregion bemerkbar.

Die Schmerztherapie beim Cervicobrachialsyndrom richtet sich nicht nur auf die periphere Nozizeption, sondern auch auf die Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung. Im Mittelpunkt der Schmerztherapie beim Cervicobrachialsyndrom steht die lokale Injektionsbehandlung mit cervicalen Spinalnervenanalgesien. Sowohl beim akuten als auch beim chronischen cervicalen Wurzelreizsyndrom ist es sinnvoll, den Schmerzausgangspunkt am Foramen intervertebrale bzw. in der Unkovertebralregion direkt anzugehen.

Um den Chronifizierungsprozeß an der Spinalnervenwurzel aufzuhalten bzw. zu durchbrechen, sind tägliche Spinalnervenanalgesien (auch am Wochenende) in den ersten 10 Tagen erforderlich. Im Anschluß an die Injektion ist wenigsten für eine halbe bis 1 Stunde eine entlastende Lagerung, am besten in der Glisson Extension einzunehmen. Das weitere Programm wird ergänzt durch Physiotherapie mit Übungen aus der Entlastungshaltung, Elektrotherapie, Wärmeanwendungen und Übungen zur progressiven Muskelentspannung. Die lokale Injektionsbehandlung umfaßt neben der cervicalen Spinalnervenanalgesie im betroffenen Segment auch Infiltrationen der sekundären Schmerzausgangspunkte, wie z. B. am Schulterblattrand, am Occiput und am Musculus deltoideus. Auch die Akupunktur hat sich beim Cervicobrachialsyndrom bewährt.

Therapie cervicaler Kopfschmerzen (Cervicocephales Syndrom, CCS)

Ein cervicocephales Syndrom ist ein Cervicalsyndrom, das mit Kopfschmerzen, Schwindelerscheinungen, manchmal auch mit Hör-, Seh- und Schluckstörungen einhergeht. Die Kopfschmerzen können durch eine Stimulation von Nozizeptoren im Bereich der Wirbelgelenke, Halsmuskeln und Muskelansätze ausgelöst werden.

Als Störfaktoren kommen Fehlstellungen der Gelenke am Kopf-/Halsübergang, Achsabweichungen der Halswirbelsäule, Verschiebungen der Wirbel gegeneinander und Einengungen der Arteria vertebralis durch laterale knöcherne Ausziehungen an den Prozessus uncinati C4-C7 in Frage. Durch Konvergenz nozizeptiver Afferenzen im Hinterhorn des Rückenmarks bzw. im kaudalen Trigeminuskern kann der Schmerz in das Gesicht ausstrahlen, speziell in die Stirn-, Augen- und Schläfenregion. Die klinische Symptomatik wird durch hartnäkkige, chronisch-rezidivierende Kopfschmerzen bestimmt. Die Kopfschmerzen sind neuralgiebestimmt und haben von Anfang an einen chronischen Charakter. Neben den Symptomen des lokalen Cervicalsyndroms bestehen in erster Linie positionsabhängige Kopfschmerzen und Schwindelerscheinungen, die sich bei der Kopfrückneigung und Rotation bemerkbar machen. Wegen der starken Kopfschmerzen wird das Krankheitsbild auch Migraine Cervicale genannt.

Neben den migräneartigen, halbseitigen Kopfschmerzen mit Ausstrahlung bis zur Stirn, gibt es den beidseitigen, allerdings seitenbetonten neuralgischen Nackenhinterkopfschmerz. Nach der Atiologie und Pathogenese cervicaler Kopfschmerzen richtet sich auch der therapeutische Ansatz. Anders als bei Kopfschmerzen, die direkt im Kopf entstehen und primär mit Analgetika behandelt werden, erreicht man bei cervicalen Kopfschmerzen schon eine Erleichterung durch Haltungsänderung mit leichter Kopfvorneigung. Diese Position wird bei der Krankengymnastik und manuellen Therapie als Ausgangsstellung für weitere Maßnahmen genommen. Hinzu kommen Wärmeanwendungen zur Durchblutungsförderung der Schulter-/Nackenregion, Elektrotherapie und progressive Muskelentspannung.

Entsprechend dem Ausgangspunkt in der Unkovertebralregion der unteren cervicalen Bewegungssegmente sind cervicale Spinalnervenanalgesien bei C7 und C8 in einer Frequenz von 8-10 Injektionen empfehlenswert. Wenn eine Seite bei den Kopfschmerzen betont ist, werden diese Injektionen auf der betroffenen Seite durchgeführt, sonst bei Symmetrie alternativ beidseitig. Wichtig ist die wohl dosierte Bewegungstherapie im schmerzfreien Bewegungsspielraum der Halswirbelsäule mit entsprechendem Haltungs- und Verhaltenstraining im Rahmen der Rückenschule. Das Behandlungsschema des cervico-brachialen Syndroms ambulant und stationär gilt in den Grundzügen auch für Kopfschmerzen, die von der Halswirbelsäule ausgehen.

Schmerztherapie beim posttraumatischen Cervicalsyndrom (PTCS)

Von Bedeutung für die Schmerztherapie ist die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, das sog. Schleudertrauma.

Das nach einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule auftretende Beschwerdebild wird als posttraumatisches Cervicalsyndrom bezeichnet. Das Schleudertrauma stellt nur eine der möglichen Entstehungsursachen dar. Zu den Entstehungsmechanismen beim posttraumatischen Cervicalsyndrom gehören alle Arten von Gewalteinwirkungen, welche zu einer verhältnismäßig starken Verbiegung oder Stauchung der Halswirbelsäule führen.

Die Halswirbelsäule stellt zwischen Kopf und Thorax ein relativ schwaches Bindeglied dar, welches praktisch nach allen Seiten hin frei beweglich ist. Gewaltsame Stauchungen und Verbiegungen der Halswirbelsäule kommen vor beim Sport, wie z.B. Handball, Boxen aber auch bei anderen Gelegenheiten wie z. B. auf der Kirmes oder Rummelplatz.Wenn der Kopf bei feststehendem Rumpf eine starke Beschleunigung nach dorsal erfährt, kommt es zur Überstreckung der Halswirbelsäule. Die nozizeptiven Felder im Bereich der Wirbelgelenkkapseln, vor allem der unteren cervicalen Bewegungssegmente, erfahren eine starke Irritation. Unter Umständen kommt es auch zu einer Kompression der Nervenwurzeln in den Foramina intervertebralia. Es resultieren Schulter-/ Nackenbeschwerden, zum Teil mit Ausstrahlungen in den Arm. Charakteristisch für das posttraumatische Cervicalsyndrom ist ein beschwerdefreies Intervall zwischen Verletzung und dem Auftreten der ersten Symptome. Ein posttraumatisches cervico-cephales Syndrom tritt z. B. als hartnäckiger Hinterkopfschmerz mit Occipitalisneuralgien in Erscheinung.

Im Mittelpunkt der Schmerztherapie beim akuten posttraumatischen Cervicalsyndrom stehen Kältepackungen, Ruhigstellung und Analgetika. Besonders wenn eine unfallbedingte Schädigung mit Regreßansprüchen ursächlich war, besteht eine starke Chronifizierungstendenz. Man sollte deswegen auf jeden Fall die Halskrawatte so bald wie möglich absetzen und Bewegungsübungen verordnen. Manipulationen mit stärkeren Bewegungsexkursionen sind nicht angebracht, da dadurch das Distorsionstrauma mit Lockerung des Bewegungssegmentes aufrecht erhalten wird.