Prinzip der cervikale epidurale Injektion
Injektion einer Steroid-Kochsalzlösung durch das interlaminäre Fenster in den Epiduralraum der unteren Halswirbelsäule. Es handelt sich um eine Injektion, die für den neuralgiebetonten chronischen Schmerz der unteren Halswirbelsäule bestimmt ist. Die Nervenwurzel wird an der Stelle vom Antiphlogistikum umspült, wo sie von Osteophyten des Prozessus uncinatus oder (und) disloziertem Bandscheibengewebe mechanisch gereizt wird und ödematös aufgequollen eingeklemmt ist. Mit der Injektion erreicht man zweierlei:
- Mit der therapeutisch induzierten, lokalen Wurzelabschwellung wird die relative Raumenge in der Umgebung des Spinalnervs so weit beseitigt, daß die gestauten Epiduralvenen abfließen und das perineurale Ödem sich weiter abbauen kann.
- Die Nozizeptorfunktion des Spinalnerven wird in seinem empfindlichen Abschnitt unmittelbar an der Stelle der mechanischen Bedrängung abgebaut.
Indikation
Wegen des relativ hohen Aufwandes (s. Technik) wird die cervical-epidurale Injektion nur bei gravierenden Cervicobrachialsyndromen angewandt, insbesondere dann, wenn eine operative Dekompression in Erwägung gezogen wird. Wegen des erhöhten Risikos, gegeben durch die ZNS-Nähe und epidurale Kontrastmittelgabe, ist diese Behandlungsmethode nur am Ende des Behandlungsspektrums bei Therapieresistenz gegenüber allen anderen Verfahren einzusetzen.
Technik
Der Eingriff wird in stand-by-Anästhesie bei liegendem venösen Zugang und EKG Monitoring durchgeführt. Der Patient befindet sich in Bauchlage mit leichter Kyphosierung der Halswirbelsäule, um den interlaminären Zugang zu erleichtern. Am besten erreicht man den cervicalen Epiduralraum zwischen den Bögen C5/C6, C6/C7 sowie C7/TH1. Zunächst bestimmt man die Mittellinie mit einer Nadel unter Bildwandlerkontrolle und markiert diese auf der Haut. Nach Höhenfestlegung des zu behandelnden Segments im seitlichen Strahlengang führt man dann eine 22-G-Spinocan-Kanüle bis zum knöchernen Kontakt zum Wirbelbogen unter Bildwandlerkontrolle vor. Unmittelbar oberhalb des Bogenrandes schiebt man die Nadel mit einer 0,9 %igen kochsalzhaltigen Spritze unter ständigen Stempelandruck in das Ligamentum flavum, ähnlich wie bei der lumbalen-epiduralen-dorsalen Injektion vor. Plötzlicher Widerstandsverlust (Loss of Resistance) signalisiert epidurale Nadelspitzenlage. Anschließend tauscht man die NaCl-Spritze gegen eine kontrastmittelhaltige (Solutrast, wie bei der Myelografie) Spritze, welche ggf. über einen Überleitungsschlauch mit der Spinocan-Kanüle verbunden ist. Das nachfolgende Epidurogramm mit 1-2 ccm Kontrastmittelgabe soll nur die epidurale Nadellage sichern und dokumentieren. Anschließend erfolgt die Injektion von 5 ccm 0,9%iger NaCl-Lösung, versehen mit 10-20 mg Triamcinolon.
Nach der Injektion sollte der Patient noch eine halbe Stunde auf der schmerzhaften Seite liegen, damit sich die Steroidlösung in der betroffenen Unkovertebralregion sammelt.
Injektionswirkung
Die schmerzerleichternde Wirkung der cervicalen-epiduralen Injektion mit Cortison-Kristallsuspension tritt meistens erst nach einigen Stunden oder am nächsten Tag ein. Einige Patienten geben einen Soforteffekt an. In einem Behandlungszyklus von 4-6 Tagen werden 1-2 epidurale Injektionen durchgeführt, sie werden durch tägliche cervicale Spinalnervenanalgesien ergänzt.
Komplikationen
Wie bei der lumbal-epiduralen Injektion kann es auch bei der cervical-epiduralen Injektion zur versehentlichen Durapunktion mit postpunktionellem Kopfschmerz kommen. Die Verhaltensweise ist wie dort: Flachlagerung, Anal-getika- und Flüssigkeitenzufuhr. Eine intrathekale Cortisonapplikation - in der Neurologie auch therapeutisch eingesetzt - dürfte durch die vorausgehende Epidurografie weitgehend zu vermeiden sein. Eine wesentliche Komplikation stellt, wie bei allen Injektionen, die Infektion dar. Deswegen ist hier ganz besonders auf Hautunreinheiten in der Nackengegend und steriles Arbeiten zu achten.
Kontraindikationen
Kontraindikationen stellen neurologische Grunderkrankungen, Anfallsleiden, bekannte Kontrastmittelunverträglichkeiten, Hautinfektionen am Injektionsort und die üblichen Cortisonkontraindikationen dar.