Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule

Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule

Die thorakale Spinalnervenanalgesie (TSPA)

Prinzip
Posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums (ggf. gemischt mit Steroiden) in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes.

Indikation
Indikationen für die TSPA stellen alle therapieresistente Intercostalneuralgien bzw. intercostalneuralgieforme Schmerzen mit gürtelförmiger ein-, auch beidseitiger Ausstrahlung.

Technik
Zur Durchführung der TSPA muß Knochenkontakt mit den Querfortsätzen der thorakalen Wirbelkörper erreicht werden. Da sich die Winkelstellung der Dornfortsätze im Verlauf der BWS ändert, ist auch das topografische Verhältnis zwischen Dorn- und Querfortsätzen unterschiedlich. Zwischen dem 4. und 9. Thorakalsegment liegt der Dornfortsatz knapp unterhalb des Querfortsatzes des darunterliegenden Segmentes. Oberhalb von TH 4 und unterhalb von TH9 liegen diese beiden Korrespondenzpunkte eher angenähert.(Wolber, 1999)
In Zentimetern ausgedrückt variiert die topografische Beziehung zwischen Dornfortsatz und Querfortsatz in 2,5 bis 3,5 cm.
Zur Durchführung der TSPA sollte ein aktuelles Röntgenbild zur Orientierung vorliegen.

Der Patient wird entspannt kyphosiert, mit seitlich herabhängenden Armen. Die Infiltration kann bei einem nicht vorhandenen Kyphosetisch auch im Sitzen durchgeführt werden.

Nervenwurzeln Th1 - Th4
Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes, auf horizontaler Leitlinie. 3 cm lateral befindet sich die Querfortsatzlinie. Zusätzlich empfiehlt sich die Orientierung am Röntgenbild der BWS. Von der horizontalen Leitlinie der Unterkante des Dornfortsatzes jetzt 2 cm nach kranial zum dazugehörigen Querfortsatz. Mit der 6 bis 10 cm langen Nadel senkrecht auf den zugehörigen Querfortsatz, zurückziehen, bis die Nadelspitze von der Muskelfaszie freigegeben ist, Stichrichtung 20° nach kaudal und 30-40° nach medial. Nach Verlust des Knochenkontaktes vorschieben um circa 1-2 cm. Aspiration, Injektion, pro Segment circa 1-2,5 ml.

Nervenwurzeln Th 5 - Th9
Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes Th 5, 6, 7, 8 oder 9. Von dieser Unterkante 3 cm horizontal paraspinal Aufsuchen der Querfortsatzlinie, von dieser Linie 3 cm nach kranial (sog. Dreierregel). liegt der zur Palpation zugehörige Querfortsatz. Stichrichtung senkrecht auf den Querfortsatz, nach ausreichendem Zurückziehen aus der Muskelfaszie in 20° kaudal und 30-40° mediale Stichrichtung, nach Verlust des Knochenkontaktes 1-2 cm vorschieben, Aspiration und Injektion von circa 1-2,5 ml.

Das gezielte Erreichen des Knochenkontaktes mit dem Querfortsatz stellt für den Anfänger oft ein Problem dar. Bei den thorakalen Wirbelsegmenten liegt die Prominenz des Querfortsatzes deutlich weiter dorsal als die Facette (Abb. 8.4). Somit bietet sich als Hilfe für den Anfänger die Durchführung einer thorakalen Facetteninfiltration (s.Kap. 8.3.2) zur Orientierung für die Einstichtiefe an, d. h. der Knochenkontakt mit dem Querfortsatz darf nicht tiefer liegen als der Knochenkontakt mit der Facette. Eine TSPA darf ohne vorherigen Knochenkontakt mit dem Querfortsatz nicht durchgeführt werden.

Wirkung der TSPA
Es ist möglich, daß der Patient Parästhesien im Segment angibt. Pro Segment sollten 1-2 ml infiltriert werden, um einen ausreichenden Analgesieeffekt zu erreichen. Auch bei Annäherung der Kanülenspitze bis auf wenige Millimeter, wird durch Diffusion des Anästhesiemittels noch ein optimaler Blockadeeffekt erreicht.

 

Die thorakale Facetteninfiltration

Prinzip
Ausschaltung von Nozizeptoren in den thorakalen Wirbelgelenkkapseln durch vorübergehende Blockade mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden.

Indikation
Beschwerden, die von den Wirbelgelenken ausgehen, d. h. thorakale Facettensyndrome, thorakaler paravertebraler Muskelhartspann ohne sensomotorisches Defizit, pseudoradikuläre Thorakalsyndrome.

Technik
Der Patient sitzt mit kyphosierter BWS oder befindet sich auf dem Kyphosentisch. Die Einstichstelle liegt etwa 1 cm paraspinal der Dornfortsatzoberkante. Der Abstand paraspinal sollte nicht 1,5 cm überschreiten. Es sollte unbedingt eine Orientierung am Röntgenbild erfolgen. Die Wirbelgelenkkapseln erreicht man durch vertikales Vorschieben einer 6-8 cm langen Kanüle bis zum Knochen-Kapselkontakt.. Beim schlanken Patienten erreicht man die Facette bereits schon nach 3-4 cm, bei adipösen Patienten sollte die Nadellänge mindestens 8 cm betragen. Wenn die Kanülenspitze im Gelenk oder in der Gelenkkapsel landet, gibt der Patient seinen typischen ausstrahlenden Schmerz an. Eine intraartikuläre Nadellage ist nicht erforderlich, eine periartikuläre-perikapsuläre Infiltration ist in der Regel völlig ausreichend. Nach Aspiration können pro Segment 1-2 ml infiltriert werden.

 

Costotransversalblockade

Prinzip
Ausschaltung von Nozizeptoren in den Costotransversalgelenkkapseln durch vorübergehende Blockade mit einem Lokalanästhetikum, ggf. unter Zusatz von Steroiden.

Technik
Voraussetzung für die Infiltration des Costotransversalgelenkes ist die Palpation des Rippenwirbelgelenkes bzw. die dazugehörige Irritationszone (Ansatz des M. levator costae). Chirodiagnostisch ist die Möglichkeit einer Prüfung der Nozireaktion für die Costotranversalgelenke gegeben.
Der Eingangswinkel der Costotransversalgelenke beträgt 40-60°, ausgehend von der Dornfortsatzebene. Aus diesem Grund muß eine genügend lateral liegende Einstichstelle gewählt werden. Eine Orientierung am Röntgenbild ist erforderlich.

Am kyphosierten Patienten liegt die Einstichstelle 3 cm lateral der Dornfortsatzlinie = Querfortsatzlinie. Der Intercostalraum sollte in der 2-Finger-Schutz-Technik abgeschirmt sein, um eine intrapleurale Nadellage zu vermeiden. In Abhängigkeit von den anatomischen Voraussetzungen des Patienten ist eine Nadellänge von 5-8 cm zu wählen. Die Nadel wird in einem Winkel von 45-60° nach medial bis zum Kapselkontakt vorgeschoben. Nach Aspiration empfiehlt sich die Infiltration von 1 bis max. 2 ml eines Lokalanästhetikums, ggfs. unter Beimischung von Steroiden. Auch bei perikapsulärer Nadellage kann durch die Infiltration von bis zu 2 ml der nozizeptive Input blockiert werden.