Definitionsgemäß sind die Schmerzen beim lokalen Lumbalsyndrom auf die Lumbosakralregion beschränkt, d. h. es erfolgt keine Ausstrahlung in die unteren Extremitäten.
Kreuzschmerzen werden dort empfunden, wo sie auch entstehen. Es handelt sich somit um ein nozizeptorbestimmtes Krankheitsbild.
Ausgangspunkt der Schmerzen sind Nozizeptoren in den Kapseln der Wirbelgelenke, am hinteren Längsband und im Ligamentum interspinosum. Sekundär werden Nozizeptoren der Muskelansätze und der Muskeln selbst im Bereich der langen und kurzen Rückenstreckmuskeln mit einbezogen. Es sind vorwiegend sensible Fasern des Ramus meningeus und des Ramus dorsalis der Spinalnerven betroffen. Die dauernde reflektorische Anspannung der Rückenstreckmuskeln wird als unangenehm und schmerzhaft empfunden. Die Patienten leiden unter positionsabhängigen Kreuzschmerzen, Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen der Lendenwirbelsäule. Vielfach werden die unterschiedlichen Symptome des lokalen Lumbalsyndromes unter dem Begriff "unspezifischer Rückenschmerz" zusammengefaßt, vor allem dann, wenn der Untersucher nicht genau ermitteln kann, wo der Schmerz herkommt. Dabei ist es für die gezielte lokale Therapie beim Kreuzschmerz wichtig, ob der Schmerzausgangspunkt im Wirbelgelenk, Rückenmuskel oder in der Kreuzdarmbeinfuge liegt. Wichtige Hinweise ergeben sich aus der Anamnese und aus dem manualmedizinischen Untersuchungsbefund. Auf die Bedeutung der Wirbelgelenke bei der Entstehung von Kreuzschmerzen weisen zahlreiche Untersuchter hin: Ghormley, 1933; Badley, 1941; Young, 1983; Mooney, 1976; McCall, 1979; Moran, 1988; Law, 1985; Carrera, 1980.
Die Symptome können beim lokalen Lumbalsyndrom akut einsetzen, etwa durch eine abrupte Drehbewegung des Rumpfes, aber auch schleichend ohne besondere Ursache. Häufig werden Unterkühlung und Haltungskonstanz in der Anamnese angegeben. Bei der Untersuchung kann der Patient seine Schmerzausgangspunkte in der Anfangsphase ziemlich genau lokalisieren. In der Regel finden sie sich seitenbetont im Bereich der Kreuzdarmbeinfugen und der lumbalen Rückenstreckmuskeln. Sie liegen im Versorgungsgebiet der dorsalen Äste der L5 und S1-Wurzel. Eine Dauerirritation des Ramus dorsalis läßt eine neuralgiebestimmte Komponente entstehen, wenn Schmerzen ohne Segmentbezug in die proximalen Abschnitte der unteren Extremitäten, etwa in die Gesäßregion, ausstrahlen. Neben den typischen Schmerzpunkten an den Dornfortsätzen und im dorsalen Abschnitt der Kreuzdarmbeinfugen findet sich ein mehr oder weniger ausgeprägter Hartspann der Rückenstreckmuskeln mit Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule. Bei akuten Schmerzsyndromen wird sofort über die motorische Reaktion eine Schonhaltung mit leichter Rumpfvorneigung, unter Umständen mit Seitneigung eingenommen. Diese Haltung sollte nicht durchbrochen werden, weil sie einen Schutzreflex darstellt, um eine weitere Irritation der Nozizeptoren in den Wirbelgelenkkapseln und im hinteren Längsband zu verhindern.
Hauptaufgabe der Therapie beim akuten lokalen Lumbalsyndrom ist die sofortige Schmerzbeseitigung, um einen möglichen Chronifizierungsprozeß schon im Ansatz zu unterbrechen. Peripher wirkende Analgetika sollen die Nozizeption und Schmerzweiterleitung schon am Entstehungsort blockieren. Parallel dazu sind lokale Infiltrationen an die Schmerzausgangspunkte zu empfehlen. Diese sind durch manualmedizinische Untersuchung und probatorische Injektionen zu ermitteln. Beim arthro-ligamentären, akuten Kreuzschmerz kommen hier die Ansätze des Ligamentum interspinosum, in der Regel bei L4/L5 und L5/S1 sowie die Wirbelgelenkkapseln in Frage. Bei Seitbetonung der Schmerzen ist durch die asymmetrische Spannung der Rückenstreckmuskeln oft auch eine Kreuzdarmbeinfuge in das primäre Schmerzgeschehen mit einbezogen. Die sofortige Mobilisierung (manuelle Therapie) unterstützt durch lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und begleitender physikalischer Therapie vermeidet eine dauernde Blockierung der betroffenen Wirbelgelenke und Kreuzdarmbeinfugen.
Da jede fehlerhafte Haltung und Verhaltensweise beim Patienten sofort heftige Schmerzen hervorruft, ist es in dieser Phase einfach, die Regeln der Rückenschule zu vermitteln. Der Patient sollte von Anfang an damit vertraut gemacht werden, um Rezidive und eine Chronifizierung zu verhindern.
Mit den Haltungs- und Verhaltensrichtlinien der Rückenschule ist es möglich, auch bei akuten Kreuzschmerzen den gewohnten Lebensrhythmus, wenn auch mit gewissen Einschränkungen, weiter nachzugehen. Sofern keine körperlichen Schwerarbeiten verlangt werden, kann der Betroffene auch weiterhin Gehen, Sitzen, Stehen und leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten verrichten. Kontrollierte Studien (Coomes, 1961; Deyo, 1991; Gilbert, 1985; Malmivaara, 1995; Postfacchini, 1988; Szpalski, 1992; Wilkinson, 1995) haben ergeben, daß Bettruhe und Immobilisation den Heilungsprozeß bei akuten Kreuzschmerzen nicht fördern, sondern eher behindern. Unter diesem Aspekt sind alle therapeutischen Ansätze mit zentral dämpfenden Medikamenten ungeeignet. Im Vordergrund stehen lokale Anwendungen im Nozizeptorbereich. Der behandelnde Arzt sollte aus dem Spektrum der Anwendungsmöglichkeiten die Methoden anwenden, die er am besten beherrscht und die in dieses Konzept passen.
Eine Chronifizierung kündigt sich an, wenn die Schmerzen über Wochen und Monate anhalten. Es wird immer schwieriger, den gewohnten Lebensrhythmus beizubehalten. Psychische Beeinträchtigungen sind zwangsläufig. Der Schmerz ändert seinen Charakter und ist ständig, unter Umständen auch nachts vorhanden. Aus den zunächst punktuellen Schmerzen über einem Wirbelgelenk oder im Bereich einer Kreuzdarmbeinfuge entwickelt sich ein diffuser Kreuzschmerz, der sich über die gesamte Lumbosakralregion erstreckt und unter Umständen pseudoradikulär in eine oder beide Extremitäten ausstrahlt. Die dauernde Anspannung der Rückenstreckmuskeln und der proximalen Extremitätenmuskeln führt zu Insertionstendopathien am Becken, an den Dornfortsätzen und schließlich auch an den oberen Rumpfabschnitten.
Im Vordergrund der Therapie stehen Wärmeanwendungen, Bewegungsübungen und lokale Infiltrationen der ursprünglichen und hinzugekommenen Schmerzausgangspunkte. Mit der Applikation von Analgetika und Sedativa sollte man bei chronischen Kreuzschmerzen zurückhaltend sein, da mit der Dauermedikation Nebenwirkungen wahrscheinlicher werden.
Beim chronischen Lumbalsyndrom gilt es in erster Linie, den Circulus vitiosus Schmerz-Muskelverkrampfung-Fehlhaltung-Schmerz von der muskulären Seite her zu durchbrechen. Geeignet hierfür sind Massagen, Elektrotherapie, Infiltrationen des Muskels mit Lokalanästhetikum und allgemeine muskelentspannende Maßnahmen. Hierzu zählt in erster Linie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (1938). Die ursprünglich sinnvolle Tonuserhöhung der Muskulatur hat sich im Verlauf eines chronisch rezidivierenden Lumbalsyndroms über den Circulus vitiosus verselbständigt und ruft ihrerseits Schmerzen durch andauernde Muskelanspannung und Insertionstendopathien hervor.
Wenn der pathologische Muskeltonus durch Wärmeanwendungen, Elektrotherapie, Ablenkung nachgelassen hat, sind entsprechende vorsichtige Bewegungsübungen im schmerzfreien Bewegungsspielraum angebracht. Hierzu zählen z. B. Standradfahren und Rückenschwimmen in der Entlastungshaltung. Durch ein entsprechendes Training der Haltungs- und Verhaltensweise im Rahmen der Rückenschule sind alle Bewegungen und Haltungen unbedingt zu vermeiden, die zu einem neuen nozizeptiven Input führen könnten. Hierzu zählen beim chronischen Lumbalsyndrom in erster Linie Reklinations- und Rotationsbewegungen der Lendenwirbelsäule, Rundrückenhaltungen und jegliche Form von Haltungskonstanz. Auch Unterkühlungen der Muskulatur und psychische Anspannungen können den Chronifizierungsprozeß aufrecht erhalten.
Dermatombezogene Ausstrahlungen ins Bein weisen auf eine Spinalnervenirritation hin, mit besonderer Beteiligung des Ramus ventralis. Es handelt sich um ein neuralgiebestimmtes Krankheitsbild.
Betroffen sind in der Regel die Spinalnerven der beiden unteren lumbalen
Bewegungssegmente mit den Symptomen einer Ischialgie. Ursächlich sind
Vorwölbungen oder Vorfälle der Bandscheiben oder (und) knöcherne
Bedrängungen im lateralen Rezessus und im Foramen intervertebrale. Die
klinischen Symptome einer diskogenen Ischialgie setzen in der Regel
plötzlich ein und erreichen schnell den Charakter einer Neuralgie. Die
afferenten Fasern im Spinalnerven werden in kurzer Zeit zu Nozizeptoren
umfunktioniert. Charakteristisch ist der positionsbestimmte Schmerz, der mit
Ameisenkribbeln und Taubheitsgefühl im Dermatom einhergeht. Durch
äußere Einwirkungen wie axiale Belastung, plötzliche
Haltungsänderung und Rumpfverbiegungen, kann die Neuralgie akzentuiert
werden.
Die Chronifizierung lumbaler
Wurzelsyndrome ist durch die Neuralgie vorgegeben. Beim lumbalen Wurzelsyndrom
handelt es sich um eine primär chronische Erkrankung. Umwandlung eines
primär überleitenden Nerven in einen Nerven mit Nozizeptorfunktion
bedeutet schon Chronizität. Je länger der Zustand anhält, um so
geringer ist die Chance durch einfache Maßnahmen wie Manipulation,
Traktion oder eine Wurzelblockade, das Schmerzgeschehen kurzfristig zu bessern.
Die dauernde Irritation der Spinalnervenwurzel führt zu sekundären
Erscheinungen mit motorischer und vegetativer Reaktion. Im Laufe der Zeit
treten zentrale Veränderungen der Schmerzwahrnehmung und
Schmerzverarbeitung auf, so daß unter Umständen Charakteristika wie
Positionsabhängigkeit und Tage-/ Nachtrhythmus verloren gehen und der
Schmerz ständig empfunden wird. Psychische Begleiterscheinungen bleiben
nicht aus. Die ständige Fehlhaltung führt zu Muskelverspannungen,
Insertionstendopathien, nicht nur in der Lumbarregion, sondern auch in oberen
Rumpfabschnitten.
Die Schmerztherapie beim lumbalen Wurzelsyndrom ist nicht nur auf die periphere Nozizeption gerichtet, sondern primär auch auf die Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung. Im Mittelpunkt der Schmerztherapie beim lumbalen Wurzelsyndrom stehen deswegen lokale Injektionen mit lumbalen Spinalnervenanalgesien und epiduralen Injektionen. Sowohl beim akuten als auch beim chronischen lumbalen Wurzelsyndrom ist es sinnvoll, den Schmerzausgangspunkt an der Wurzelkompressionsstelle direkt anzugehen.
Schmerzen bei lumbaler Spinalkanalstenose sind charakterisiert durch
ihre Belastungsabhängigkeit beim Gehen und Stehen, mit Schmerzreduzierung
bei allen Körperhaltungen, die mit einer Rumpfvorneigung
(Lordoseabflachung) verbunden sind.
Hierin unterscheiden sich die Schmerzen
der Spinalkanalstenose von Ischämieschmerzen bei
Durchblutungsstörungen. Im Vordergrund stehen Beinschmerzen, die bei
zentraler Spinalkanalstenose beidseitig, vor allem
zur Vorderseite der Oberschenkel hin ausstrahlen und bei lateraler Spinalkanalstenose dermatombezogen einseitig
ausstrahlen. Da die Beinschmerzen oft schon nach wenigen Schritten auftreten,
spricht man auch von einer Claudicatio intermittens
spinalis. Ursächlich können an der
Einengung sowohl knöcherne (Wirbelbogen, Wirbelkörper) als auch
Weichteilstrukturen (Bandscheibe, Bindegewebe) an der Einengung des lumbalen
Wirbelkanals beteiligt sein. Eine Wirbelkanalstenose kann, je nach Ursache,
mono- oder polysegmental vorkommen. Charakteristisch ist in der Regel eine
Einengung durch Vorwölbungen des Ligamentum flavum von der Dorsalseite her
und der degenerativ veränderten Bandscheiben von der ventralen Seite des
Epiduralraumes her. Beide Vorwölbungen entstehen im Rahmen der
degenerativen Verschmälerung des Zwischenwirbelabschnitts. Hyperlordose
verstärkt dieses Phänomen. Zunächst bleiben diese Deformierungen
symptomlos, man spricht von einer kompensierten
Spinalkanalstenose. Zunehmende Lordosierung durch altersbedingte
Schwäche der Bauchmuskeln, geringe intradiskale Massenverschiebungen mit
Verstärkung einer oder mehrerer Bandscheibenprotrusionen und Haltungs- und
Verhaltensänderungen mit verstärkter
Lendenwirbelsäulenlordosierung engen den Raum für die neuralen
Elemente im lumbalen Wirbelkanal zusätzlich ein, bis der Reserveraum
erschöpft ist und kompressionsbedingte Schmerzen auftreten.
Dekompensierte Spinalkanalstenose
Kompressionsbedingtes Nervenwurzelödem und gestaute epidurale Venen lassen rasch das Spinakanalstenosensyndrom entstehen, welches mit heftigsten Schmerzen in beiden Beinen einhergeht. Es handelt sich um mono- oder polysegmental, neuralgiebetonte Schmerzen, da vorwiegend Spinalnerven komprimiert werden. Nach Porter (1964) überschreitet die neurogene Claudicatio intermittens bei Spinalkanalstenose nie ein bestimmtes Niveau und führt vor allem nicht zur Querschnittslähmung.
Zur symptomatischen Schmerztherapie der lumbalen Spinalkanalstenose
werden, entsprechend dem neuralgischen Charakter der Schmerzen, zentral
wirkende Analgetika eingesetzt, um die Mobilität der meist alten Patienten
zu erhalten. Die venösen Abflußstörungen im Wirbelkanal sollten
mit durchblutungsfördernden Mitteln für die venöse Seite
behandelt werden. Die im Wirbelkanal komprimierten Nervenwurzeln erreicht man
am besten mit epiduralen Injektionen. Bei zentraler Spinalkanalstenose mit
polysegmenta-er Beteiligung ist die epidural-dorsale Injektion angebracht, da
mehrere Segmente gleichzeitig erreicht werden. Bei lateraler Spinalkanalstenose
mit monosegmentaler Kompression eines Spinalnerven im lateralen Rezessus oder
im Foramen intervertebrale, ist die epidural-perineurale Injektion indiziert.
Ergänzend erfolgen Spinalnervenanalgesien und Facetteninfiltrationen, um
Hyperlordose und Lumbalspasmus anzugehen.
Die kausale
Schmerztherapie hat eine Abflachung der Lendenlordose zum Ziel, da sich
hierbei der lumbale Wirbelkanal deutlich erweitert. Außerdem kommt es zu
einer Abflachung der Bandscheibenprotrusionen auf der ventralen Seite und der
Vorwölbungen der Ligamenta flava auf der dorsalen Seite des Spinalkanalsl.
Die Abflachung der Lendenlordose erreicht man sofort durch Stufenlagerung und durch das Tragen einer Flexionsorthese beim Stehen und Gehen. Bei der Physiotherapie kommt es in erster Linie auf ein Bauchmuskeltraining an. Tägliches Standradfahren (vormittags und nachmittags jeweils 1/2 Stunde) im Rahmen der BISFR ergänzt das physiotherapeutische Programm.
Operativ kommt bei Therapieresistenz eine Erweiterung des lumbalen Spinalkanals in Frage. Früher war es üblich, den Spinalkanal mit einer Laminektomie über mehrere Etagen zu dekomprimieren. In Kenntnis der Tatsache, daß die Spinalkanalstenose sich nur in der diskalen Ebene oder in einem Rezessus abspielt, beschränkt man sich heute auf umschriebene Eingriffe mit einer Mikrodekompression im betroffenen Segment.
Diese Patienten haben Rücken- und Beinschmerzen nach ein- oder mehrmaliger Bandscheibenoperation bzw. nach Fusionsoperation. Die chronischen Schmerzen haben ihren Ausgangspunkt sowohl im Bereich der peripheren Nozizeption im Bewegungssegment, als auch im Bereich neuralgisch veränderter Nervenfasern. Es handelt sich somit um eine gemischte nozizeptor- und neuralgiebestimmte Schmerzsymptomatik. Die Besonderheit der Schmerzchronifizierung beim rückenoperierten Problempatienten besteht darin, daß die eigentliche Rückenoperation (als offene Bandscheibenoperation oder als Fusionsoperation) bereits sensibilisierte Nozizeptoren und zu Nozizeptoren umgewandelte Nervenfasern traf. Direkte intraoperative Traumatisierung der Nozizeptoren und neuralgisch veränderten Nerven im Wundgebiet führen zu einer weiteren nachhaltigen Schädigung. Postoperativ erfolgte eine Narbenbildung unter Einbindung neuropathisch vorgeschädigter Nervenstrukturen.
Das pathologisch-anatomische Substrat für chronische Schmerzen beim rückenoperierten Problempatienten stellen neuropathisch veränderte Nerven und sensibilisierte Nozizeptoren dar, die durch Narbenzug wiederholten Reizen ausgesetzt sind.
Die Schmerzen sind durch eine bilaterale, gemischt
pseudoradikulär/radikuläre Symptomatik gekennzeichnet. Oft sind
mehrere Nervenwurzeln beteiligt. Neurologische Ausfälle sind auch auf die
vorausgegangene Operation zurückzuführen und können nicht
unbedingt dem aktuellen Krankheitsbild zugeordnet werden. Schwere neurologische
Störungen sind eher selten. Die Nervenwurzeln werden durch narbige
Stränge zwar stranguliert, aber nicht vollständig abgeschnürt.
Pseudoradikuläre Komponenten und nozizeptorbetonte Schmerzen resultieren
aus der Segmentinstabilität mit Irritation der Wirbelgelenkkapseln und der
Nozizeption im hinteren Längsband.
Die im Narbengewebe teilfixierten
Spinalnervenwurzeln mit ihren Ästen, die durch die Operation teilweise
durchtrennt sind und freie Enden aufweisen, erlauben dem Betroffenen nur wenig
schmerzfreien Bewegungsspielraum.
Die bindegewebigen Stränge an Dura und Nervenwurzel sind mit Klingelzügen vergleichbar, die bei jeder unbedachten Bewegung betätigt werden.
Nozizeptoren und afferente Fasern befinden sich in einem Dauerreizzustand. Die Spinalnerven schwellen ihrerseits an durch entzündlich-ödematöse Vorgänge und engen den Reserveraum im Wirbelkanal weiter ein. Ein Circulus vitiosus ist in Gang gesetzt. Beeinträchtigt ist in erster Linie die Gleitfähigkeit der Ischiasnervenwurzel bei der Rumpfbeugung nach vorne, was sich auch beim Anheben des gestreckten Beines und bei sog. Langsitz bemerkbar macht. Bei ausgeprägtem postoperativen Schmerzsyndrom ist das Lasegue Zeichen beidseits schon bei 10-20° positiv. Die Verschieblichkeit von Dura und Nervenwurzeln im Wirbelkanal ist oft so gering, daß sogar schon eine Vorneigung des Kopfes die typischen Beschwerden auslöst.
Patienten mit einem ausgeprägten Postdiskotomiesyndrom nach ein- oder mehrfacher Bandscheibenoperation sind in ihrer Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt. Sie können weder richtig Sitzen, Stehen oder Liegen. Da gravierende neurologische Ausfälle meistens fehlen, werden diese Patienten oft als Rentenneurotiker und psychisch überlagert eingestuft.
Die Schweregrade beim Postdiskotomiesyndrom orientieren sich in erster Linie an der subjektiven Beeinträchtigung. Objektive Kriterien wie neurologische Ausfälle, Vernarbungen, Instabilität sind nicht unbedingt maßgebend. Es erfordert deswegen ein mehrfaches Gespräch mit genauer Beobachtung des Patienten durch verschiedene Personen, um den Leidensdruck definieren zu können. Relativ verläßlich ist der Test durch Anheben des gestreckten Beines im Liegen und Sitzen, einschließlich der Beobachtung beim Langsitz, beim An- und Ausziehen der Schuhe und Strümpfe, sowie bei der Rumpfvorneigung bei anderen Verrichtungen.
Der Ansatz für die Schmerztherapie beim rückenoperierten Problempatienten ist entsprechend der nozizeptiv-neuralgischen Mischsymptomatik mit starken Veränderungen der Schmerzweiterleitung und Schmerzwahrnehmung vielschichtig. Je nach dem, ob die nozizeptive oder neuralgische Komponente im Vordergrund steht, verwendet man peripher oder zentral wirkende Anallgetika. Die meisten Patienten geben an, daß ihnen letztlich nur zentral wirkende Analgetika helfen, da in der Regel der Zentralisierungsprozeß weit fortgeschritten ist.
Mit der lokalen Injektionsbehandlung kann man direkten Einfluß auf
Nozizeption und Neuralgie im voroperierten Bewegungssegment nehmen.
Bewährt haben sich epidurale Injektionen und Spinalnervenanalgesien der
betroffenen Segmente. Epidurale Injektionen als interlaminäre Applikation
mit der Loss-of-Resistance-Technik muß ein oder zwei Segmente höher
erfolgen, oder vom Sakralkanal (als epidural-sakrale Injektion) ausgehen, da
der Epiduralraum im Operationsbereich mehr oder weniger verklebt ist. Direkten
Einfluß auf die eingeklemmte ödematös aufgequollene
Nervenwurzel gewinnt man am besten mit der epidural-perineuralen
Injektionstechnik. Intradiskale Injektionen kommen dann in Betracht, wenn im
postoperativen MRI oder CT noch eine breitbasige Eindellung durch
Bandscheibenvorwölbung zu erkennen ist.
Chronische
Schmerzzustände, die vorwiegend von den Rr. dorsales ausgehen sind durch
Facetteninfiltrationen und Narbeninfiltrationen anzugehen.
Um die zweite pathogenetische Komponente beim Postdiskotomiesyndrom, die Instabilität, zu behandeln, kann man den Versuch mit einer Rumpforthese vornehmen. Geeignet erscheinen Flexionsorthesen, welche eine Entlastung der dorsalen Anteile des Bewegungssegmentes bringen. Parallel ist eine isometrische stabilisierende Krankengymnastik mit Übungen aus der Entlastungshaltung unabdingbar. Die durch intensive Übungen aufgeschulte Rumpfmuskulatur soll schließlich die Funktion der Orthese übernehmen und zur Stabilisierung des voroperierten Bewegungssegmentes beitragen. Wegen der vielschichtigen Ätiologie und Pathogenese mit ebenso vielschichtiger Symptomatik ist beim Postdiskotomiesyndrom eine ebenso vielschichtige Schmerztherapie gerechtfertigt. Wichtig sind alle Maßnahmen, die den Patienten nicht noch weiter schädigen. Soweit es geht, sollten die körpereigenen Schmerzhemmungsmechanismen mobilisiert werden. Dazu zählen alle psychologischen Maßnahmen der Schmerzbewältigung und Schmerzreduktion sowie ein abgestimmtes Bewegungsprogramm (BISFR).
Wenn alle konservativen Maßnahmen zur Stabilisierung des operativ gelockerten Bewegungssegmentes fehlschlagen, kommt eine operative Wirbelsäulenversteifung im betroffenen Bewegungssegment, als sog. dorsale, ventrale oder dorsoventrale Spondylodese in Betracht. Diese Operation wird auch bei posttraumatischen Instabilitäten und Deformierungen (z. B. Wirbelgleiten) durchgeführt. Hauptindikation stellt weltweit jedoch der rückenoperierte Problempatient nach ein- oder mehrmaliger Bandscheibenoperation dar. Mit der Beseitigung der Instabilitätskomponente kann man dem Postdiskotomiesyndrom in der Regel einen großen Teil seiner Schmerzen nehmen. Häufig kommen aber neue Schmerzen hinzu, die von den Nachbarsegmenten bzw. Kreuzdarmbeinfugen ausgehen. Dieser Schmerzkomplex wird als Postfusionssyn-drom bezeichnet (Krämer, 1997). Die Schmerzen von der fusionsnahen Segmentinstabilität, von den Kreuzdarmbeinfugen und von der neu hinzugekommenen Narbe mischen sich dann mit den Restbeschwerden des Postdiskotomiesyndroms.
Der schmerztherapeutische Ansatz für diese besonders problematische Gruppe rückenoperierter Problempatienten ist grundsätzlich der gleiche, wie beim Postdiskotomiesyndrom. Die im Vordergrund stehende lokale Symptomatik muß durch klinisch-neurologische Untersuchungen und vor allem durch probatorische lokale Infiltrationen identifiziert werden. Die psychologische Führung dieser Patienten ist besonders wichtig, da sich nach mehrfachen, zum Teil sehr aufwendigen Operationen allen ärztlichen Maßnahmen gegenüber sehr skeptisch eingestellt sind und die dauernde Medikation zentral wirkender Analgetika bevorzugen.
Für ein Bewegungsprogramm gilt den schmalen, schmerzfreien Raum auszunutzen. In erster Linie sind es wieder Schwimmen, Radfahren und einige gymnastische Übungen, die rückenoperierte Patienten mit starken Schmerzen ausüben können, ohne während oder nach der Betätigung vermehrte Schmerzen zu haben. Der Sportlehrer sollte gerade für diese Patienten das mögliche Bewegungsspektrum erweitern, indem er sie an weitere Bewegungsmuster wie z. B. Laufen unter Entlastung, Aquajogging, Therabandübungen im Liegen usw. heranführt. Für viele Patienten ist es ein Erlebnis, sich überhaupt wieder vermehrt bewegen zu können, ohne Schmerzen zu haben.
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