Lendenwirbelsäule - Lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Prinzip der lumbalen Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums (ggf. gemischt mit Steroiden) in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes.

Einstichwinkel und Führung der Nadel sind durch topografisch-anatomische Palpationspunkte bestimmt. Der wesentliche Unterschied zu den Techniken von Reischauer (1953) und Macnab (1971) besteht darin, daß keine sagittale, sondern eine schräge Nadelrichtung gewählt wird. Durch eine Einstichstelle 8-10 cm lateral der Mediallinie und Vorschieben der Nadel in einem Winkel von etwa 60 Grad erzielt man immer Knochenkontakt im posterolateralen Anteil des Lendenwirbels.

Indikation

Hauptindikation für die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) stellen alle akuten und chronischen lokalen sowie radikulären Lumbalsyndrome dar. Aber auch Reizzustände im lumbalen Bewegungssegment, hervorgerufen durch osteoporotische Sinterungen, Spondyloly-sen, tumorbedingte Schmerzen, Spinalkanalstenosen und entzündliche Veränderungen, vor allem im Bereich der Wirbelgelenkkapsel, sprechen gut auf diese Behandlungsmethode an.

Technik

Die Nadellänge beträgt je nach Weichteilmantel 10-15 cm, in der Regel 12 cm. Die Foramina intervertebralia der unteren Lendenwirbelsäule erreicht man am besten von einer Einstichstelle, die 8 cm seitlich der Mediallinie in Höhe der Darmbeinkämme liegt.

Je nach betroffener Wurzel wählt man dann in der 60° Winkel-Position, in der Vertikalebene verschiedene Winkelgrade. Zur Infiltration der L3 Wurzel führt man die Nadel mit einer 0°Grad Winkeleinstellung ein bis zum Knochenkontakt.

Lendenwirbelsäule - Lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Für die L4 Wurzel wählt man eine 30°Grad Eistellung in der Vertikalebene. Man führt die Nadel oberhalb des Querfortsatztes L5 1-2 cm weiter bis zum Knochenkontakt. Die Nadelspitze liegt dann an der seitlichen Facette, unmittelbar neben dem Foramen intervertebrale bzw. an der Wirbelkörperseitenwand. Hier verlaufen neben dem Ramus ventralis die abgehenden Äste des Ramus dorsalis, Ramus meningeus und der Ramus communicans zum Grenzstrang.

Zur Infiltration der austretenden Wurzel L5 im Foramen intervertebrale L5/S1 senkt man die Nadelspitze weiter unter den Querfortsatz L5, gleibedeutend mit einer Anwinkelung in der Vertikalebene um etwa 50°-60° Grad. Die Nadel wird vorgeschoben bis zum Knochenkontakt am lateralen Wirbelkörper bzw. an der seitlichen Facette.

Wie CT-kontrollierte Spinalnervenanalgesien gezeigt haben, diffundiert die Injektionslösung durch das Foramen intervertebrale auch zur traversierenden S1 Wurzel, und zwar an der Stelle, an der sie an der diskalen Ebene von der Bandscheibe L5/S1 ggf. bedrängt wird.

Während des Vorschiebens der Nadel, vor allem in der Endphase, sind ständig Aspirationsversuche vorzunehmen, denn es besteht die Möglichkeit, daß man im Foramen intervertebrale eine Wurzeltasche punktiert. Beim Kontakt mit der Nervenwurzel gibt der Patient einen blitzartigen, ins Bein ausstrahlenden Schmerz an. Durch langsames Vorgehen unter ständigen Injizieren und Aspirieren kann man dieses unangenehme Phänomen weitgehend vermeiden. Deswegen empfiehlt es sich für die Injektion insgesamt 10 ccm einer niedrig konzentrierten Lokalanästhesielösung zu nehmen, weil am Ende für die eigentliche Injektion vor Ort in der Regel nur noch 4-5 ccm zur Verfügung stehen. Bei endgültiger und gesicherter Nadellage kann man, je nach klinischer Situation, ein länger anhaltendes Lokalanästhetikum (Bupivacain) oder (und) ein Glucocorticoid (z. B. 10 mg Triamcinolon) hinzufügen.

Wirkung der lumbalen Spinalnervenanalgesie (LSPA)

Trotz der Applikation des Lokalanästhetikums von posterolateral erreicht man indirekt über den Ramus meningeus auch Nozizeptoren am hinteren Längsband, in dorsalen Anulus fibrosus und in der Wirbelgelenkkapsel. Wie unsere Kontrastmitteluntersuchungen im CT gezeigt haben, diffundiert ein Teil der injizierten Lösung zu den proximalen Anteilen des Spinalnerven unter Einbeziehung sowohl des Spinalganglions, als auch des Ramus communicans. Nur ein Teil der injizierten Lösung gelangt durch das Foramen intervertebrale in den Epiduralraum.

Nach der paravertebralen lumbalen Spinalnervenanalgesie verspürt der Patient eine Minderung seiner Rücken- und Beinschmerzen, die bei Verwendung einer 0,5-1 %igen Lokalanästhesielösung durchschnittlich 3 1/5 Stunden anhält. Dazu kommt in etwa 50 % der von uns befragten Patienten (Krämer, 1997) ein ausgeprägtes Entspannungsgefühl mit subjektiv empfundener Erwärmung im Rücken und im betroffenen Bein. Mit vorübergehenden Lähmungserscheinungen bzw. Lahmheitsgefühlen im Bein ist in 8% der Fälle zu rechnen. Man muß den Patienten vorher darauf aufmerksam machen und entsprechende Vorkehrungen treffen.

Das Ziel der lumbalen Spinalnervenanalgesie (LSPA) ist nicht die vollständige Analgesie und Paralyse lumbaler Spinalnerven, wie zur Operationsvorbereitung, sondern eine Schmerzreduktion und Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen im lumbalen Bewegungssegment.