Die thorakale Spinalnervenanalgesie (TSPA)

Prinzip der thorakalen Spinalnervenanalgesie

Posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums (ggf. gemischt mit Steroiden) in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes.

Indikation

Indikationen für die TSPA stellen alle therapieresistente Intercostalneuralgien bzw. intercostalneuralgieforme Schmerzen mit gürtelförmiger ein-, auch beidseitiger Ausstrahlung.

Technik der thorakalen Spinalnervenanalgesie

Zur Durchführung der TSPA muss Knochenkontakt mit den Querfortsätzen der thorakalen Wirbelkörper erreicht werden. Da sich die Winkelstellung der Dornfortsätze im Verlauf der BWS ändert, ist auch das topografische Verhältnis zwischen Dorn- und Querfortsätzen unterschiedlich. Zwischen dem 4. und 9. Thorakalsegment liegt der Dornfortsatz knapp unterhalb des Querfortsatzes des darunterliegenden Segmentes. Oberhalb von TH 4 und unterhalb von TH9 liegen diese beiden Korrespondenzpunkte eher angenähert.(Wolber, 1999)
In Zentimetern ausgedrückt variiert die topografische Beziehung zwischen Dornfortsatz und Querfortsatz in 2,5 bis 3,5 cm. (Abb. 8.3) 
Zur Durchführung der TSPA sollte ein aktuelles Röntgenbild zur Orientierung vorliegen.

Der Patient wird entspannt kyphosiert, mit seitlich herabhängenden Armen. Die Infiltration kann bei einem nicht vorhandenen Kyphosetisch auch im Sitzen durchgeführt werden.

Nervenwurzeln Th1 - Th4

Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes, auf horizontaler Leitlinie. 3 cm lateral befindet sich die Querfortsatzlinie. Zusätzlich empfiehlt sich die Orientierung am Röntgenbild der BWS. Von der horizontalen Leitlinie der Unterkante des Dornfortsatzes jetzt 2 cm nach kranial zum dazugehörigen Querfortsatz. Mit der 6 bis 10 cm langen Nadel senkrecht auf den zugehörigen Querfortsatz, zurückziehen, bis die Nadelspitze von der Muskelfaszie freigegeben ist, Stichrichtung 20° nach kaudal und 30-40° nach medial. Nach Verlust des Knochenkontaktes vorschieben um circa 1-2 cm. Aspiration, Injektion, pro Segment circa 1-2,5 ml.

Nervenwurzel Th5- Th9

Aufsuchen der Unterkante des Dornfortsatzes Th 5, 6, 7, 8 oder 9. Von dieser Unterkante 3 cm horizontal paraspinal Aufsuchen der Querfortsatzlinie, von dieser Linie 3 cm nach kranial (sog. Dreierregel). liegt der zur Palpation zugehörige Querfortsatz. Stichrichtung senkrecht auf den Querfortsatz, nach ausreichendem Zurückziehen aus der Muskelfaszie in 20° kaudal und 30-40° mediale Stichrichtung, nach Verlust des Knochenkontaktes 1-2 cm vorschieben, Aspiration und Injektion von circa 1-2,5 ml.

Das gezielte Erreichen des Knochenkontaktes mit dem Querfortsatz stellt für den Anfänger oft ein Problem dar. Bei den thorakalen Wirbelsegmenten liegt die Prominenz des Querfortsatzes deutlich weiter dorsal als die Facette (Abb. 8.4). Somit bietet sich als Hilfe für den Anfänger die Durchführung einer thorakalen Facetteninfiltration (s.Kap. 8.3.2) zur Orientierung für die Einstichtiefe an, d. h. der Knochenkontakt mit dem Querfortsatz darf nicht tiefer liegen als der Knochenkontakt mit der Facette. Eine TSPA darf ohne vorherigen Knochenkontakt mit dem Querfortsatz nicht durchgeführt werden.

Wirkung der TSPA

Es ist möglich, dass der Patient Parästhesien im Segment angibt. Pro Segment sollten 1-2 ml infiltriert werden, um einen ausreichenden Analgesieeffekt zu erreichen. Auch bei Annäherung der Kanülenspitze bis auf wenige Millimeter, wird durch Diffusion des Anästhesiemittels noch ein optimaler Blockadeeffekt erreicht. Abb. 8.5-8.8.16